AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) SIDA (Syndrome
d'Immunodeficience Acquise) Syndrom získaného imunodeficitu
1. Původce - agens HIV (Human Immunodeficiency Virus), virus lidského
imunodeficitu, se řadí do čeledi Retroviridae, rodu Lentivirus.
Virová partikule o průměru 110 mm je tvořena fosfolipidovým obalem s
glykoproteinovými výběžky (envelope) a vnitřní strukturou, nukleoidem
(jinak též nazývaným core). Nukleoid obsahuje genom HIV, dvě identická
vlákna ribonukleové kyseliny (RNA), nesoucí HIV genetický signál. Kromě
těchto základních struktur obsahuje virová partikule HIV některé enzymy,
především reverzní transkriptázu, umožňující replikaci viru v napadené
hostitelské buňce. Pro HIV stejně jako pro ostatní retroviry je
charakteristická schopnost zabudovat svou genetickou informaci do genomu
hostitelské buňky a vyvolat její chronickou celoživotně perzistující
infekci. V současné době nemáme prostředky, které by dokázaly z infikované
buňky virový genetický signál eliminovat. HIV napadá především buňky
imunitního systému, zejména T lymfocyty nesoucí receptor CD4. Může však
přímo infikovat i řadu dalších buněk, jako jsou slizniční Langerhansovy
buňky, buňky glie a další.
HIV se vyskytuje ve dvou typech značených
jako HIV-1 a HIV-2, které se liší ve složení povrchových struktur. Oba
typy se také odlišují geografickým výskytem, patogenitou, klinickým
obrazem a některými epidemiologickými charakteristikami. V Evropě a na
americkém a asijském kontinentu se vyskytuje převážně HIV 1, HIV 2 zůstává
lokalizován zejména v oblastech západního pobřeží
Afriky.
HIV-1 se dělí na řadu subtypů značených
alfabeticky. Je velmi plastický, snadno podléhá mutacím zejména ve
složení povrchových glykoproteinů. Tato vlastnost je jednou z příčin
dosavadních neúspěchů při konstrukci účinných vakcín.
2. Klinický obraz a diagnostika
infekce Infekce HIV se projevuje
pestrým klinickým obrazem. Od získání nákazy do vzniku plně rozvinutého
onemocnění AIDS obvykle uplyne řada let (průměrně 10,5 let) a s tím, jak
dochází k postupnému zhoršování imunitních funkcí, se mění i hlavní
klinické příznaky.
Krátce po expozici - za 3-8 týdnů - přibližně
u 50 % infikovaných dochází k příznakům primoinfekce - akutní HIV
infekce. Ta obvykle probíhá pod obrazem chřipkovitého onemocnění,
často s prchavým exantémem, jindy připomínající syndrom infekční
mononukleózy a jen vzácněji se objeví neurologická symptomatologie -
sérózní meningitida či polyradikuloneuritida. V krevním obraze bývá
leukopenie, někdy s lymfopenií či atypickou lymfocytózou. Tato primární
HIV infekce pravidelně spontánně odchází.
Po této fázi pacient vstupuje do různě
dlouhého období latence, kdy nemívá jakékoliv obtíže. Někdy může
dojít k reverzibilnímu zduření lymfatických uzlin, které může přejít v
perzistující generalizovanou lymfadenopatii - PGL. Tento syndrom nemá
nepříznivý prognostický význam. V době asymptomatického nosičství HIV
infekce však dochází k postupným změnám imunitního systému, jehož
nejnápadnějším výrazem je pokles CD4 lymfocytů. K prvním příznakům, které
signalizují sníženou výkonnost imunitního systému, dochází pravidelně při
poklesu počtu CD4 lymfocytů pod hodnoty 500/mm3, kdy pacient přechází z
klinické kategorie A - asymptomatické HIV infekce do kategorie B -
symptomatické fáze HIV infekce.
Symptomatická fáze HIV infekce je
charakterizována výskytem recidivující orofaryngeální kandidózy či
kandidové vulvovaginitidy, výsevem herpes zoster, recidivujícími
adnexitidami, postupným zmenšováním předtím zduřelých uzlin a často i
celkovými příznaky, jako jsou únava, horečky, průjmy a
hubnutí.
V průběhu symptomatického stadia HIV je nutno
počítat s nástupem tzv. velkých oportunních infekcí (OI), jejichž výskyt
indikuje zařazení pacienta do klinické kategorie C- tedy stadia
AIDS-onemocněni - charakterizované výskytem některé z tzv. velkých
oportunních infekcí, některými nádory nebo dalšími projevy, jako je HIV
encefalopatie a wasting syndrom (kachexie). Výskyt velkých OI je důsledkem
těžké poruchy imunitního systému a je obvykle spojen s hlubokým poklesem
CD4 lymfocytů.
Indikativní onemocnění pro klasifikaci
HIV infekce jako rozvinutého onemocnění AIDS (kritéria
SZO):
- pneumocystová pneumonie
- toxoplazmová encefalitida
- ezofageální, tracheální, bronchiální nebo
plicní kandidóza
- chronický anální herpes simplex nebo
herpetická bronchitida, pneumonie nebo ezofagitida
- CMV retinitida
- generalizovaná CMV infekce (kromě jater a
sleziny)
- progresivní multifokální
leukoencefalopatie
- recidivující salmonelová
bakteriémie
- recidivující pneumonie v průběhu 1 roku
- chronická intestinální
kryptosporidióza
- chronická intestinální
isosporóza
- extrapulmonální kryptokoková
infekce
- diseminovaná nebo extrapulmonální
histoplazmóza
- diseminovaná
kokcidioidomykóza
- tuberkulóza
- diseminovaná nebo extrapulmonální atypická
mykobakterióza
- Kaposiho sarkom
- maligní lymfomy (Burkittův, imunoblastický
a primárnícerebrální lymfom)
- invazivní karcinom děložního
hrdla
- HIV encefalopatie
- wasting syndrom
V poslední době jsme svědky postupné
změny výskytu a charakteru OI. Díky dobře propracovaným schématům
chemoprofylaxe některých, hlavně parazitárních OI, se vyskytují tyto stále
méně a na jejich místě se uplatňují jiné infekce - především virové. K
takovým dobře zvládnutelným OI patří především pneumocystová pneumonie
(PCP), způsobená houbou Pneumocystis carinii. V počátcích pandemie infekce
HIV představovala nejčastější OI a byla také nejčastější příčinou jejich
smrti. Podobně dobře dnes zvládáme terapii a profylaxi např. mozkové
toxoplazmózy, některých mykotických onemocnění, recidivujících infekcí
herpes simplex a do značné míry také některých forem CMV infekce. Velkým
problémem se stávají infekce vyvolané Mycobacterium tuberculosis a výskyt
multirezistentnich kmenů. Diagnostika HIV/AIDS se opírá
především o specifickou mikrobiologickou diagnostiku.
Nejdůležitější principy laboratorní
diagnostiky a používané metody:
- Průkaz specifických HIV protilátek
je spolehlivou, citlivou a specifickou metodou diagnostiky HIV/AIDS.
Vyžaduje odběr 5-7 ml venózní krve. Používá se i k vyšetřování krevních
dárců pro zajištění bezpečnosti krevních konzerv a krevních derivátů.
Pro vyloučení falešně pozitivních nálezů je třeba každý pozitivní
výsledek ověřovat v systému konfirmačních testů, které provádí
specializované pracoviště. Při interpretaci negativních výsledků je
nutno u vyšetřovaného uvažovat časový faktor tak, aby se vyloučil
falešně negativní nález, způsobený vyšetřením v období tzv.
imunologického okénka, to je v době, kdy vyšetřovaný ještě nestačil po
své HIV infekci vytvořit detekovatelné protilátky. Délka tohoto období
byla stanovena v průměru na 3 měsíce. Po této době je nutno u HIV
negativních osob s rizikem HIV infekce vyšetření opakovat pro
zabezpečení validity negativního nálezu. Vyšetřování slin jako
alternativního biologického materiálu pro detekci HIV protilátek je
vyhrazeno pro epidemiologické studie, nikoliv pro diagnostické účely.
Pro konfirmaci HIV pozitivního nálezu ze slin je nutno provést vyšetření
krevního séra.
- Přímý průkaz viru v biologickém
materiálu (obvykle mononukleární buňky periferní krve). Velmi nesnadná,
náročná, zdlouhavá a z hlediska profesionální infekce nebezpečná metoda
používaná jen pro speciální případy (např. u novorozenců HIV
infikovaných matek). Vyžaduje odběr 5-10 ml nesrážlivé
krve.
- Průkaz virového genomu (virových
nukleových kyselin) v biologickém materiálu, především polymerázovou
řetězovou reakcí (PCR). Očekává se, že metoda, dosud vyhražená pro
specializovaná pracoviště, bude v blízké budoucnosti sloužit jako jedna
z běžných diagnostických metod. Vyžaduje odběr 5-10 ml nesrážlivé
krve.
Další specializované laboratorní metody se
provádějí jen v referenční laboratoři.
3. Výskyt Celosvětový, jedná se o pandemii. Podle odhadů Světové
zdravotnické organizace bude do roku 2 000 na celém světě okolo 6 milionů
lidí s AIDS a okolo 20-40 milionů HIV infikovaných osob. Nejvyšší výskyt
je v současné době na africkém a nověji i na asijském kontinentu. Zejména
v jihovýchodní Asii probíhá explozivní epidemie HIV/AIDS, v níž převládají
jiné subtypy HIV-1 než na americkém a evropském kontinentu. Zdá se, že
některé z těchto subtypů se snadněji šiří heterosexuálním pohlavním stykem
a v této souvislosti se uvažuje i o možnosti vzniku nové vlny epidemie
HIV/AIDS v Evropě a na americkém kontinentu, kde se podle dosavadních
údajů epidemie HIV/AIDS do určité míry stabilizovala.
Infekce typem HIV 2 zůstává lokalizována na západním pobřeží
Afriky, v Evropě a na americkém kontinentu nemá prakticky žádný význam. V
České republice bylo k 31. 12. 1998 hlášeno celkem 392 HIV pozitivních a
118 případů AIDS, ze kterých 73 zemřelo.
4. Zdroj -
rezervoár Zdrojem HIV je pouze
infikovaný člověk. Žádný ze známých zvířecích retrovirů není přenosný na
člověka.
5. Cesta
přenosuy:
- krevní cestou
- HIV kontaminovanou krví nebo krevními
deriváty
- společným používáním jehel, stříkaček,
event. roztoku drogy u injekčních uživatelů drog *
- při krvavých sexuálních
praktikách
- pohlavním stykem
- spermatem, vaginálním sekretem při homo-
i heterosexuálním styku
- z matky na dítě
- vertikální přenos (antenatálně,
perinatálně, ev. mateřským mlékem)
6. Inkubační
doba Inkubační doba, od vstupu
viru do vnímavé buňky po objevení se klinických příznaků
charakterizovaných jako akutní infekce či primární onemocnění, obnáší
průměrně 3 týdny. Nesprávně, ale velmi často i v odborné literatuře je
jako inkubační doba označována relativně velmi dlouhá fáze (až 15 let
podle současných znalostí) latentní infekce s minimálními klinickými
příznaky. Tato fáze nastupuje po akutní infekci a dosud není jasno, zda
všichni infikovaní posléze přejdou do stadia klinicky plně rozvinutého
onemocněni AIDS. Je známo několik desítek případů osob, přežívajících po
infekci HIV déle než 15 let.
7. Období
nakažlivosti Infikovaná osoba je
nakažlivá prakticky okamžitě po vniknutí HIV do organismu a jeho replikaci
ve vnímavých buňkách, tedy ještě v inkubační době před rozvojem akutní
infekce. Nakažlivou zůstává až do konce svého života. Stupeň nakažlivosti
se liší podle množství vylučovaného viru v závislosti na fázi infekce, ve
které se infikovaná osoba nachází. Největší množství viru se vylučuje v
akutním stadiu, méně v době latentní fáze a jeho množství opětovně stoupá
v období klinického AIDS.
8. Vnímavost Vnímavost je všeobecná. V poslední době se podle
některých studií zdá, že určité imunologické parametry (kvalita
cytotoxických T buněk) mohou ovlivňovat vnímavost k infekci HIV. Úvodní
epidemiologické studie nebyly dosud ověřeny a v současné době se provádějí
i studie in vitro.
9. Principy
terapie Základem léčby je vedle
profylaxe a včasné léčby oportunních infekcí protivirová terapie. Jejím
cílem je alespoň zpomalit množení HIV a předejít tak zhroucení imunitního
systému. Konečný cíl protiretrovirové terapie - eliminace viru z organismu
- není dosud vyřešen. Všechna dosud dostupná antiretrovirová
chemoterapeutika svým zásahem do replikačního cyklu viru pouze více či
méně úspěšně zpomalují jeho množení v organismu.
Existuje celá řada antiretrovirových
preparátů, které působí v různých fázích replikace viru. Jejich kombinací
lze dosáhnout zvýšeného účinku a omezit výskyt rezistentních variant HIV.
Základním lékem zůstává azidothymidin (AZT). U gravidních žen AZT podávaný
během těhotenství snižuje možnost přenosu HIV infekce na
novorozence.
10. Epidemiologická
opatření
- preventivní
V současné době neexistují žádná specifická
preventivní opatření. K dispozici není účinná očkovací látka ani jiné
profylaktické preparáty. Preventivní opatření, která jsou k
dispozici:
- výchova, vedoucí ke změnám přístupů a
chování
v sexuálním životě
- zajišťování bezpečnosti krevních konzerv
a derivátů testováním všech darovaných krví
- diskutován je program výměny jehel a
stříkaček
u injekčních uživatelů drog
- represivní
- hlášení HIV pozitivity, onemocnění AIDS
a úmrtí Národní referenční laboratoři pro AIDS
- žádná karanténní opatření ani omezování
společenského styku nejsou uplatňována; výkon povolání je omezován
pouze zdravotním stavem, nikoliv nálezem HIV
pozitivity.
|