MIKROBICIDY.

 Mikrobicidy  - stručná informace o nově vyvíjených látkách

Jaroslav Jedlička
CEM/Pracoviště manažera Národního programu HIV/AIDS  

Mikrobicidy jsou z pohledu Světového programu boje proti AIDS (UNAIDS ) považovány za jeden z pilířů globální kampaně prevence HIV/AIDS v triádě tvořené (1) vakcínou proti AIDS,  (2) mužským a ženským kondomem a (3) právě mikrobicidy, z nichž bohužel pouze jeden z nich –  bariérový ochranný prostředek v podobě latexového kondomu  a polyuretanového femidomu –  je v současné době využitelný v praxi. 

            „Mikrobicid je chemický prostředek používaný ženou před pohlavním stykem, který zabíjí, neutralizuje anebo blokuje virus HIV a další sexuálně přenosné patogeny - který by měl být k dispozici na trhu do konce roku 2007“ – tak zní definice organizace nazvané „The Microbicide Initiative“). Tato definice nezahrnuje muže jako potenciální uživatele, neboť „vize“ mikrobicidů zahrnuje i ochranu před infekcí sexuálně přenosnými patogeny při styku análním – jak u ženy tak i u muže. Tzv. „bidirekcionální ochrana“ u mikrobicidů se ovšem předpokládá - účinný mikrobicid by měl chránit před HIV infekcí nejen ženy, ale i např. muže mající vaginální styk s HIV+ partnerkami a muže mající sexuální styk s jinými muži.  

Jako největší výhody mikrobicidů jsou obvykle uváděny: 

-          nepotřebnost souhlasu ze strany muže (tedy pro sex, který není „negociován“ a který tudíž asi není příliš „bezpečný“)

-          aplikovatelnost několik hodin před stykem (bez rušení spontánnosti pohlavního styku jako je tomu v případě navlékání kondomu)

-          zachování kontaktu sliznic obou partnerů (odstranění fenoménu „bonbónu cucaného s obalem“ často citovaného při použití mužského kondomu)

-          zvýšení sexuálního uspokojení

-          zachování možnosti otěhotnět při současné ochraně před sexuálně přenosnými patogeny (při výběru nekontraceptivního mikrobicidu)

-          nízká cena, cena za dávku by neměla přesahovat cenu za 1 mužský kondom a být zlomkem ceny za 1 ženský kondom (Femidom, Reality condom ad.)

-          konzistence navozující pocit příjemnosti a čistoty 

Mezi nevýhody mikrobicidů patří: 

-          nižší účinnost a spolehlivost než u kondomů, což by mohlo  vést u některých osob s opuštění užívání kondomů a spoléhání se na ochranu jen mikrobicidem, jehož účinnost v první generaci mikrobicidů se předpokládá jen 50-60%, ale připouští se i daleko nižší účinnost

-          nárůst nákladů při společném používání kondomu a mikrobicidu, předpokládá se, že cena aplikátoru bude vyšší než cena samotného mikrobicidu

-          možné vedlejší účinky, zejména při dlouhodobém a konzistentním užívání, zejména u osob s velkým počtem sexuálních styků (např. komerční sexuální pracovnice) – viz dále analogie s 9-nonoxynolem 

Kupodivu není patřičná pozornost věnována tomu, že mikrobicid může chránit před HIV infekcí partnera HIV+ ženy, která si přeje otěhotnět, což je velmi častý jev. V současnosti vede mnoho těchto žen k nedodržování zásad bezpečnějšího sexu a vystavování riziku HIV infekci svého sexuálního partnera a otce dítěte.

Zde je nezbytné upozornit, že určitý stupeň ochrany před infekcí HIV u lubrikačních prostředků je dán omezením frikce při zvlhčování sliznice pochvy a tím snížením rizika traumatizace sliznic obou sexuálních partnerů.

            V mnoha oblastech světa není dosud sex dostatečným způsobem negociován, a tak ženy jsou vystavovány riziku, které nemohou ovlivnit.  Určité procento žen se nakazí při styku pouze s jedním partnerem, obvykle manželem. Denně dochází k cca 5000 nových případů HIV infekce u žen, v subsaharské Africe dokonce počet infikovaných žen již převyšuje počet infikovaných mužů. Ale i v rozvinutých zemích se podíl infikovaných žen pohybuje kolem 25% (např. USA a Kanada).

            Ženy jsou ve srovnání s muži ve zvýšeném riziku v důsledku dlouhodobější expozice viru HIV. Zejména zranitelné jsou mladé dívky, neboť jejich sliznice ještě nejsou dosti vyvinuté, aby čelily patogenním agens. Ostatní sexuálně přenosná agens vyvolávají v genitálním traktu ženy chronické zánětlivé změny s vyšší přítomností CD4+ buněk, které vedou k vyššímu riziku infekce virem HIV.

            První látkou, která postoupila do fáze III klinických pokusů je 9-nonoxynol, spermicidní substance, do které byly vkládány naděje i s ohledem na jeho virucidní vlastnosti. Kondomy lubrikované 9-nonoxynolem byly dokonce prezentovány jako „anti-AIDS kondom“. 9-nonoxynol je dostupný jako aktivní substance v řadě výrobků jako jsou gely (KY Plus, For Play ad.) , pěny, čípky a antikoncepční houbičky. Obsah 9-nonoxynolu v těchto přípravcích se pohybuje mezi 52 mg (v gelu) – 1000 mg (ve vaginální houbičce): pro srovnání s lubrikovaným kondomem, kde množství této látky se pohybuje okolo 25 mg.

            Výzkum iniciovaný a sponzorovaný UNAIDS ukázal, že u komerčních sexuálních pracovnic (majících průměrně 3-4 klienty denně)  používajících vaginální gel Advantage-S obsahující 52.5 mg 9-nonoxynolu došlo ve statisticky významně vyšším procentu k HIV sérokonverzi než v placebo skupině, a to pravděpodobně v důsledku iritačního působení této chemické látky na sliznici pochvy a rovněž dělohy, kde se resorbuje cca 50% 9-nonoxynolu. Na základě výsledků studie UNAIDS, prezentované na Světové konferenci o AIDS v r. 2000 v Durbanu, americké CDC a později i Světová zdravotnická organizace nedoporučily používat  chemickou látku 9-nonoxynol pro ochranu před infekcí HIV.

            Nicméně diskuse o použití 9-nonoxynolu nadále trvají, neboť není znám protektivní účinek této látky při méně častém užívání a v možném nižším dávkování (podle Forbesové, konference Microbicides 2002, Antverpy, 12.-15 květen 2002) než tomu bylo ve zkoumané skupině vysoce rizikově se chovajících žen. Chemická látka 9-nonoxynol ovšem zůstává nadále prostředkem volby ve skupině antikoncepčních prostředků - spermicidů.

           Účinky 9-nonoxynolu na rektální sliznici nejsou dosud známy a není tedy vyloučeno jeho možné mikrobicidní využití pro homo- i heterosexuální anální styk, jehož frekvence není zanedbatelná v řadě zemí světa, Českou republiku nevyjímaje.

            V současné době je zkoušeno cca 60 různých látek, které by měly splňovat nároky kladené na vhodný mikrobicid, z nichž cca jedna pětina již postoupila do fáze klinických zkoušek na dobrovolnících. Přehled potenciálních mikrobicidů spolu s mechanizmem účinku je uveden v tab. č. 1.  

Tab. č. 1. Přehled současně zkoušených mikrobicidů (upraveno podle materiálů „Alliance for Microbicide Development“, 2002) 

 § podle Malcolma a Woolfsona, konference Microbicides 2002, Antverpy, 12.- 15. květen 2002 

Je pozoruhodné, kolik pozornosti (ale nikoliv stále dostatečně) je již dnes věnováno produktu, který ještě není na trhu a pro který dosud není k dispozici dostatek finančních prostředků, aby více mikrobicidních látek postoupilo do velice nákladné fáze III klinického zkoušení (celý roční rozpočet na výzkum mikrobicidů amerických  „National Institutes of Health“ se rovná přibližně nákladům za provedení fáze III klinického zkoušení jednoho mikrobicidního prostředku). Řada mezinárodních organizací, např. „Alliance for Microbicide Development“ proto intenzivně „lobbuje“ za vyšší investice do vývoje těchto látek, které by urychlily nalezení vhodného mikrobicidu.

Shrnutí anticipované budoucnosti v oblasti vývoje nových látek s mikrobicidním účinkem je uvedeno v tab. č. 2.

Tab. č. 2. Vize budoucnosti mikrobicidních přípravků
(upraveno podle materiálů „The Microbicide Initiative“, 2002)

             Lze tedy uvažovat o „selektivních“ mikrobicidech účinných pouze proti viru HIV (pravděpodobně pouze mikrobicidy první generace) a o „širokospektrých“ účinných proti více sexuálně přenosným patogenům (viry, bakterie, protozoa).

            Nepanuje dosud shoda jak by měly mikrobicidy být „inzerovány“ jak v rámci reklamy tak i v v rámci HIV poradenství,  pravděpodobně tzv. hierarchickým způsobem ve sféře priorit,  t.j. „Používejte kondom s mikrobicidem, ale není-li tato varianta pro vás přijatelná, používejte alespoň mikrobicid samotný !“. 

Závěrem lze konstatovat, že mikrobicidy by rozhodně neměly snížit či odstranit poptávku po bariérových ochranných pomůckách či omezit frekvenci používání mužských a ženských kondomů. Mikrobicidy nadále zůstávají prostředkem vyvíjeným především pro rozvojové země, kde existuje 90% všech infekcí vyvolaných virem HIV a kde dosud v nejvyšší míře převládají takové vztahy mezi muži a ženami, které nezahrnují diskusi o metodách tzv. „bezpečnějšího sexu“.      

Pozn:. autor čerpal z poznatků získaných na mezinárodní konferenci „Microbicides 2002“, konané v květnu t.r. v Antverpách, jíž se účastnil na pozvání belgického Institutu tropické medicíny prince Leopolda, kterému tímto vyjadřuje své poděkování. Odborné materiály získané na konferenci jsou na vyžádání k zapůjčení u autora sdělení.