|
Předmluva
Podle
odhadů Světové zdravotnické organizace a Světového programu boje proti
AIDS se skutečný počet HIV infikovaných v zemích regionu Střední a
Východní Evropy pohybuje mezi pěti až desetinásobkem registrovaného počtu
osob s HIV/AIDS. Dle údajů Národní referenční laboratoře pro AIDS Státního
zdravotního ústavu v Praze dosáhl celkový počet osob žijících s HIV/AIDS
ke dni 31. 10. 2001 počtu 423 osob (325 mužů a 98 žen). Lze tedy očekávat,
že v našem státě žije něco mezi 2.000 až 4.000 našich občanů infikovaných
virem HIV, z nichž až u 90 % nemusí být jejich sérostatus znám. Tito lidé
jsou obvykle tzv. asymptomatickými nosiči viru HIV, anebo se u nich mohou
vyskytnout některé klinické projevy, které v rámci diferenciální
diagnostiky mohou svědčit pro přítomnost jím vyvolané infekce. Některé z
nich se vyskytuji i v oblasti orofaciální a tak prvním lékařem, který může
vyslovit podezření na přítomnost infekce HIV, může být právě stomatolog.
Všichni stomatologové by měli být obeznámeni s těmito klinickými projevy a
měli by být schopni i v rámci povinného předtestového poradenství
informovat takového pacienta o vhodnosti vyšetření na HIV protilátky a
umět ho „dovést“ k jeho provedení. Jako pomůcka pro stomatology vzniknul
tento ilustrační materiál, jehož výroba byla hrazena z dotace Národního
programu boje proti AIDS v roce 2001. Autorem textové části je doc.
MUDr.Radovan Slezák, CSc., z LF UK v Hradci Králové, s nímž jsme rovněž
konzultovali výběr těch nejvhodnějších klinických obrazů vyskytujících se
u osob infikovaných virem HIV. Poděkování patří nejen jemu, ale i České
stomatologické komoře za vstřícnou spolupráci při distribuci tohoto
materiálu.
MUDr. Jaroslav Jedlička,
CSc.
manažer Národního programu HIV/AIDS
Klinické projevy
chorob v dutině ústní u jedinců nakažených infekcí HIV tvoří aktuální
oblast současné stomatologie, jíž musí věnovat zvýšenou pozornost veškerý
zdravotnický personál, pracující v oblasti zubního lékařství.
Všechny dosud známé chorobné projevy v orofaciální oblasti,
sdružující se s touto získanou poruchou obranyschopnosti, jeví určité
společné rysy:
Intraorální projevy chorob, sdružených s infekcí
HIV, mohou přispět
k odhalení dosud nerozpoznaného získaného
imunodeficitu.
Chorobné projevy v dutině ústní, vyskytující se při
infekci HIV,mohou předcházet jiným projevům tohoto imunodeficientního
stavu.
Orofaciální projevy chorob s touto infekcí sdružených jsou
variabilní, dosti často netypické, vždy nespecifické, neboť se vyskytují
rovněž u jinak disponovaných, HIV negativních jedinců.
Některá tato
postižení jsou při srovnání s identickými chorobami, postihujícími jedince
HIV negativní, obtížněji léčitelná, případě na terapii rezistentní, někdy
recidivující.
Riziko přenosu infekce HIV slinou z dutiny ústní
infikovaného pacienta na zdravotníka je velice nízké, na charakteru
chorobných změn, nacházejících se v dutině ústní, nezávislé.
V
současnosti většina HIV pozitivních jedinců patří mezi homosexuální a
bisexuální muže, postižení mužů je v České republice stále zřetelně
častější.
Intraorální projevy infekce HIV jsou různého původu,
vzhledu a závažnosti. Dosud známá postižení lze rozdělit podle jejich
původu do tří základních skupin:
Infekční choroby.
Nádorové
choroby.
Choroby nejasného a neznámého původu.
Choroby
infekčního původu sdružené s HIV infekcí
Nejčastěji se
vyskytují v dutině ústní choroby infekčního původu. Jedná se o tzv.
oportunní infekce, vyvolané mikroorganismy, jež nejsou za normáních
podmínek patogenní.
U jednotlivých pacientů se mohou různá infekční
onemocnění v dutině ústní navzájem kombinovat a mohou se také vyskytovat
současně s chorobami jiného, neinfekčního původu. Koincidence různých
chorob a jejich neobvyklý, těžký, protrahovaný průběh či recidivy mohou
vést k podezření na získanou poruchu obranyschopnosti vyvolanou HIV
infekcí, zejména u klinicky zdánlivě zdravých, dosud nerozpoznaných HIV
pozitivních jedinců.
Onemocnění dutiny ústní infekčního původu u
HIV pozitivních jedinců se dělí dle jejich původců na onemocnění
mykotického, bakteriálního a virového původu.
Mykotické
infekce
Mykotické infekce jsou nejčastějšími infekčními
chorobami dutiny ústní při HIV infekci. Reprezentuje je zejména orální
kandidóza různých klinických forem. Má průběh akutní či chronický,
vyskytuje se ve formách provázených tvorbou kandidových povlaků (forma
pseudomembranózní, orofaryngeální hyperplastická), i ve formách
bezpovlakových (forma erytematózní
a angulární). Vyznačuje se obtížnou
léčitelností a častými recidivami.
Během období HIV séropozitivity
postihne 95 % HIV pozitivních jedinců. Relativně často je součástí
rozsáhlejšího postižení trávicího a respiračního traktu.
Povlakové
formy orální a orofaryngeální kandidózy mohou postihovat různé partie
ústní sliznice včetně gingivy. Projevují se tvorbou pseudomembrán na
zarudlé sliznici, která je palčivá až bolestivá. Navíc bývá patrné i
mykotické postižení ústních koutků.
Chronická erytematózní až
atrofická forma, klinicky se projevující pouze zarudnutím a palčivostí
ústní sliznice v oblasti patra a hřbetu jazyka,
může vést i ke vzniku
neobvyklých slizničních lézí - ulcerací, jež jsou silně bolestivé a jen
obtížně diagnostikovatelné, neboť jsou zcela netypickými projevy
kvasinkové infekce v dutině ústní.
U HIV pozitivních jedinců se
častěji vyskytuje glossitis rhombica
mediana s typickým vzhledem a
průběhem, obvykle velice špatně
reagující na antimykotickou
terapii.
U HIV pozitivních jedinců může dojít ke vzniku
intraorálních projevů hlubokých či systémových mykotických infekcí.
Obvykle se jedná o solitární, silně bolestivý vřed s edematózním okolím,
vzhledem připomínající dlaždicobuněčný karcinom. V dutině ústní a ve
faryngu se takto může projevit zygomykóza, histoplasmóza, geotrichóza a
kryptokokóza. Orální postižení je v těchto případech obvykle známkou
špatné prognózy a diseminace mykotické infekce.
Virové infekce
Mezi
postižení virového původu patří:
- Intraorální projevy primární infekce
HIV.
- Tzv. hairy leukoplakie.
- Primární herpetická
gingivostomatitida, herpetická stomatitida a herpes
labialis.
- Herpes zoster.
- Cytomegalovirové ulcerace ústní
sliznice.
- Infekce vyvolaná lidskými papilomaviry a poxviry.
-
Kaposiho sarkom HIV pozitivních jedinců.
Po nákaze infekcí HIV
dochází (s odstupem několika týdnů po nákaze) u 50 - 90 % infikovaných
jedinců ke klinickým známkám akutní retrovirové infekce. Její klinické
projevy jsou necharakteristické a nelze je odlišit od projevů jiných,
častějších virových chorob s podobným průběhem. Mezi její projevy
(horečky, únavnost, kloubní a svalové bolesti,exantémy, průjmy,
lymfadenopatie) patří spolu s akutní faryngitidou také výsev povrchních,
solitárních nebo mnohočetných, silně bolestivých erozí na tvrdém patře.
Eroze se hojí spontánně během 7 - 10 dnů, současně s ústupem ostatních
projevů akutní infekce.
Tzv. hairy leukoplakia (vlasatá leukoplakie
jazyka) je slizniční změnou nejistého původu, nejčastěji kladenou do
souvislosti s virem Epsteina - Barrové. Hodnotíme ji jako benigní
slizniční změnu, vyskytující se nejčastěji na sliznici hran jazyka. Patří
mezi časné známky HIV infekce, může jít dokonce o první klinický projev
této nákazy. Hairy leukoplakia se klinicky jeví jako neostře ohraničené
okrsky bělavě zabarvené sliznice hran jazyka v rozsahu jeho předních dvou
třetin. Postižení je obvykle bilaterální. Dalšími místy v dutině ústní, v
nichž byla hairy leukoplakia prokázána, jsou hřbet a apex jazyka, sliznice
labiální, bukální a patrová. V těchto lokalizacích však má hairy
leukoplakia vzhled atypický, plochý. Nález je obvykle stacionární,
postižení může spontánně vymizet. Může vymizet i v průběhu antivirové
terapie (prováděné z jiných indikací) či po antimykoticích (opět obvykle
podaných z jiných důvodů). Možné jsou recidivy, jež vznikají v místech
předchozí lokalizace hairy laukoplakie.
Výskyt primární herpetické
gingivostomatitidy, nejčastější formy primoinfekce vyvolané HSV, je u HIV
pozitivních jedinců možný. Průběh choroby je obvykle těžší, hojení
herpetických erozí je pomalejší. Častější jsou současné kožní
projevy.
K reaktivaci HSV infekce u HIV pozitivních pacientů
dochází snadněji a častěji než v ostatní populaci. Klinické projevy
herpetické stomatitidy jsou rozsáhlejší, silně bolestivé. Choroba má těžší
průběh i při řádné terapii.
Herpes labialis u HIV pozitivních
pacientů se často šíří z retní červeně na kůži obličeje, někdy perzistuje
i řadu týdnů i při protivirové terapii.
Ke vzniku zosteru s
projevy v dutině ústní dochází u HIV pozitivních jedinců jen ojediněle.
Jeho průběh je obvykle těžší. Popsány byly projevy zosteru se vznikem
osteonekrózy. Častější jsou neobvyklá postižení většího počtu senzitivních
nervů.
Cytomegalovirové ulcerace ústní sliznice jsou pokládány za
klinickou známku definitivního rozvratu obranyschopnosti, mohou však být i
prvním klinickým projevem imunodeficience. Zvláště v těchto případech je
stanovení správné diagnózy obtížné, neboť musí být doloženo
histopatologicky.
Molluscum contagiosum se u HIV pozitivních osob
vyskytuje častěji než v ostatní populaci. Jeho výsev v orofaciální
krajině, nejčastěji periorálně a na krku, může být značně rozsáhlý. Výskyt
v dutině ústní je i u HIV pozitivních jedinců neobvyklý. Jednotlivé
útvarky mohou být výrazně větší oproti obvyklému průměru. Recidivy po
jejich snesení jsou časté.
Také infekční projevy způsobené lidským
papilomavirem (HPV) se u HIV pozitivních pacientů vyskytují v orofaciální
oblasti častěji.
Condyloma acuminatum je obvykle mnohočetné,
terapeuticky obtížně zvládnutelné. Vždy je současně postižena krajina
perianální a genitál. Tendence k recidivám je
značná.
Bakteriální infekce
Bakteriální infekce
ústní sliznice jsou u HIV pozitivních jedinců lokalizovány zejména na
gingivě. Za určitých okolností se odtud mohou šířit na další partie ústní
sliznice či do hloubky. Specifické infekční agens obvykle nelze stanovit.
Jedná se o smíšené, převážně anaerobní bakteriální infekce, při nichž ve
spektru detekovatelných mikroorganismů převládají Gram-negativní anaerobní
tyčky, anaerobní koky a orální spirochety. Odborná terminologie těchto
parodontopatií a slizničních postižení není dosud jednotná.
Tzv.
lineární erytém (dříve HIV-gingivitida) se projevuje intenzívním
proužkovitým zarudnutím marginální gingivy, provázeným krvácením
a
tvorbou petechií na gingivě a alveolární sliznici.
Tzv.
HIV-nekrotizující gingivitida a stomatitida je zřejmě dalším stupněm výše
uvedeného postižení, jež se blíží klinickým obrazem a subjektivními
obtížemi klasické ulcerózní gingivitidě. Začínají rovněž nekrotickým
rozpadem interdentálních papil s následným šířením nekróz na okolní měkké
tkáně. Nekrózy jsou zprvu jen mírně bolestivé, jejich bolestivost však
postupně narůstá.
Tzv. HIV-parodontitida je atypickou formou
parodontitidy, která vede k předčasným ztrátám zubů během neobvykle krátké
doby, často již za několik měsíců od stanovení diagnózy HIV-parodontitidy.
Možný je také její přechod v nekrotizující stomatitidu. Postižení je silně
bolestivé. Rentgenové vyšetření chrupu a parodontu prokazuje ztrátu kosti
alveolárních výběžků, někdy i tvorbu osteonekróz a kostních
sekvestrů.
Bacilární epiteloidní angiomatóza, jejímž původcem je
riketsie Rochalimaea henselae, je chorobou s kožními a slizničními
projevy, snadno zaměnitelnou s Kaposiho sarkomem. Onemocnění bylo dosud
popsáno pouze v souvislosti s HIV nákazou! V dutině ústní se projevuje
vznikem zarudlých, uzlíkovitých zbytnění měkké konzistence. Kožní
postižení má vzhled makulózního či papulózního exantému, někdy s tvorbou
ulcerací a krust. Podezření na tuto chorobu je nutné ověřit histologicky a
mikrobiologicky.
Nádorová onemocnění sdružená s HIV
infekcí
Intraorální postižení nádorového původu jsou relativně
častá. Nejčastěji se jedná o Kaposiho sarkom (sarcoma haemorrhagicum
idiopathicum multiplex), jehož biologické vlastnosti jsou - při srovnání s
nádory známými z dřívějších dob - zřetelně horší (rychlejší progrese,
hematogenní rozsev). Typickými lokalizacemi v dutině ústní jsou tvrdé
patro a alveolární výběžky. Nádor se zpočátku obvykle jeví jako zarudlá až
fialová skvrna, plošně se šířící a později exofyticky bující a rozpadající
se. V současnosti je však za etiologické agens Kaposiho sarkomu HIV
pozitivních jedinců považován lidský herpesvirus 8 (HHV-8).
Ve
výrazně mladším věku, než tomu je v ostatní populaci, se u HIV pozitivních
jedinců vyvíjí podle některých autorů dlaždicobuněčný karcinom jazyka.
Jeho biologické vlastnosti, klinický obraz a prognóza se výrazněji neliší
od nádorů, postihujících jedince HIV negativní.
Častěji se u HIV
pozitivních jedinců vyskytují maligní lymfomy non-Hodgkinova typu, obvykle
z T- buněk. Jsou řazeny mezi tzv. extraglandulární či extranodální lymfomy
s výrazně horší prognózou, rezistentní na obvyklou protinádorovou terapii.
Klinicky se obvykle manifestují rychle vzniklým (dny až týdny), různě
velikým zduřením v dutině ústní, nejčastěji na gingivě.
Podezření na
maligní lymfom je nutno verifikovat histologickým
vyšetřením.
Choroby nejasného a neznámého
původu
Postižení velkých slinných žláz a slizniční defekty
vzhledu recidivujících aft jsou nejvýraznějšími reprezentanty skupiny
nemocí neznámého a nejasného původu, sdružených s HIV
infekcí.
Postižení slinných žláz při HIV infekci se někdy projevuje
sníženou salivací - hyposialií, napodobující při spojení se zbytněním
příušních žláz Sjőgrenův syndrom (autoprotilátky charakteristické pro
autoimunitní postižení však nelze detekovat). Příčiny těchto změn nejsou
dosud známy.
Častěji se u HIV pozitivních jedinců vyskytují
zbytnění příušních slinných žláz, která označujeme jako benigní
lymfoepiteliální cysty.
Vznikají proliferací epitelových inkluzí
slinné žlázy v intraglandulárních mízních uzlinách, příčina náhlé
proliferace však není známá. Afekce je pro své klinické chování
(expanzívní růst) indikována k operativnímu odstranění.
Tzv.
nespecifické ulcerace ústní sliznice, klinického a histologického vzhledu
recidivujících aft běžného typu (aphthosis minor) či rozsáhlejších
slizničních ulcerací, odpovídajících periadenitidě (aphthosis maior), jsou
silně bolestivé slizniční defekty, u nichž se nepodařilo najít žádnou
známou příčinu. Velice pravděpodobně se jedná o projevy aftozní
stomatititdy, modifikované celkovým zdravotním stavem. Doba jejich hojení
je i při adekvátní terapii
déletrvající.
Doc. MUDr. Radovan Slezák,
CSc.
LF UK Hradec
Králové
|