Diagnostika infekce HIV - pro lékaře

Diagnostika infekce HIV a onemocnění AIDS v ordinaci praktického lékaře
HIV Human Immunodeficiency Virus virus lidského imunodeficituVirus HIV se vyskytuje ve dvou typech, značených jako HIV-1
a HIV-2. U viru HIV-1 se dále rozlišuje řada podtypů pojmenovaných alfabeticky. Tyto subtypy mají význam spíše epidemiologický než klinický a běžně se nediagnostikují. Výskyt HIV- 2 je geograficky omezen na západoafrické pobřeží, jinde se vyskytuje jen vzácně, vždy ve spojitosti s touto oblastí. Všechny diagnostické testy zachycují infekci virem HIV-1 i HIV-2. Globální epidemie AIDS je vyvolána virem HIV-1.
Jak diagnostikovat infekci HIV a onemocnění AIDS (HIV/AIDS)
a) Klinická diagnostika
Klinická symptomatologie je zejména v první, časné fázi infekce označované jako akutní infekce či primární infekce, netypická s velmi individuálními projevy. Často imituje respirační onemocnění provázené prchavou vyrážkou, zduřením lymfatických uzlin a zvětšením jater a sleziny. Můžeme se setkat i s postižením CNS či GIT. Bez epidemiologické souvislosti je diagnóza akutní HIV infekce pro polymorfní klinické příznaky velmi obtížná.

Po akutní fázi přechází infekce HIV do latentního, asymptomatického stadia, které trvá různě dlouhou dobu, počítanou na roky. V tomto období může docházet k reverzibilnímu zduření lymfatických uzlin, které může přejít v perzistující generalizovanou lymfadenopatii - PGL. Dochází k postupným změnámimunitního systému, jejichž nejnápadnějším projevem je pokles CD4 lymfocytů. V krevním obrazu se může objevit výrazná trombocytopénie.

Symptomatická fáze HIV infekce je charakterizována nejdříve výskytem tzv. malých oportunních infekcí jako je např. recidivující orofaryngeální kandidóza či kandidózní vulvovaginitida, recidivující adnexitidy, výsev herpes zoster, průjmy, hubnutí a nevysvětlitelné teploty.

Onemocnění AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) je charakterizováno nástupem tzv. velkých oportunních infekcí (jako je pneumocystová pneumonie, toxoplazmová encefalitida, kryptokoková meningitida, intestinální kryptosporidióza, recidivující bakteriální pneumonie, cytomegalovirová retinitida aj.), některými nádory (Kaposiho sarkom, lymfomy, Ca děložního čípku) nebo dalšími projevy jako je HIV encefalopatie a wasting syndrom (kachexie). Výskyt velkých oportunních infekcí je důsledkem těžké poruchy imunitního systému a je spojen s hlubokým poklesem CD4 lymfocytů.

Plně rozvinuté onemocnění AIDS je posledním stadiem infekce HIV.
Není dosud známo, zda všichni HIV infikovaní onemocní AIDS, eventuálně za jak dlouho se u nich AIDS rozvine.
b) Laboratorní diagnostika
Laboratorní vyšetření pro diagnostiku infekce HIV je založeno především na průkazu specifických HIV protilátek. Tyto protilátky se objevují prakticky ve 100% HIV infikovaných osob za 3 týdny až 3 měsíce po infekci. V období krátce po infekci, kdy ještě protilátky nejsou vytvořeny („imunologické okno“), lze tedy získat „falešně negativní“ nález.

Pro získání platného výsledku je nutné u epidemiologicky či klinicky suspektních případů vyšetření za 2-3 měsíce opakovat. Některá specializovaná vyšetření (průkaz viru HIV, průkaz HIV virových nukleových kyselin a další) se provádějí jen v indikovaných případech (např. u novorozenců HIV infikovaných matek) na pracovišti Národní referenční laboratoře pro AIDS Státního zdravotního ústavu v Praze.

Imunologické vyšetření ukazuje v průběhu infekce HIV a onemocnění AIDS kontinuální snižování počtu CD4 buněk a dochází tak k rozvoji těžkého imunodeficitu. Specifickou léčbou lze imunologický profil významě ovlivnit.

HIV/AIDS je možno spolehlivě diagnostikovatpouze na základě laboratorního vyšetření!
Jak se infekce přenáší
Jsou popsány pouze tři způsoby přenosu HIV:
- krví nebo krevními přípravky (sem patří i přenos u injekčních uživatelů drog sdílejících stříkačky, jehly a další pomůcky včetně roztoku drogy a nosokomiální infekce při nedodržování hygienicko-epidemiologických režimů)
- sexuálním stykem homo - i heterosexuálním včetně sexu orálního
- z infikované matky na plod či novorozence (vertikální přenos)

Kdy ordinovat vyšetření HIV protilátek
Vždy, má-li ošetřující lékař u svého pacienta podezření na možnost infekce virem HIV (klinické, epidemiologické, event. je-li jeho pacient ve vysokém riziku infekce - injekční užívání drog, promiskuitní a rizikové sexuální chování, přítomnost jiných sexuálně přenosných onemocnění)
- Vždy je-li o vyšetření svým pacientem požádán
- U sexuálních partnerů HIV pozitivní osoby

Vyšetření HIV protilátek je možno ordinovat jen s informovaným souhlasem vyšetřované osoby s výjimkou gravidních žen a zvláštních případů kdy nelze souhlas získat (např. osoby v bezvědomí)

Jak získat informovaný souhlas pro vyšetření HIV protilátek
Před vyšetřením by se mělo dostat vyšetřované osobě předtestové poradenství, při kterém se jí vysvětlí důvody, pro které se vyšetření HIV protilátek navrhuje a osvětlí význam jak negativního tak eventuálního pozitivního výsledku vyšetření.

Jak se odebírá materiál pro vyšetření HIV protilátek
Pro vyšetření HIV protilátek se odebírá 5-7 ml srážlivé venózní krve, pokud možno některým typem bezpečnostních stříkaček, ve kterých je možno zároveň odeslat krev do vyšetřující laboratoře. Krevní vzorek musí být vždy provázen průvodním listem se základními personálními daty (u anonymních vyšetření dostačuje zvolený kód pacienta a alespoň rok narození). Průvodní list musíbýt opatřen čitelným jménem lékaře, adresou zdravotnického zařízení včetně telefonu (nutné pro pozdější kontakt v případě HIV pozitivního nálezu).

Sdělování HIV pozitivního nálezu ordinujícímu lékaři
Všechny HIV pozitivní výsledky laboratorního vyšetření musí být konfirmovány v Národní referenční laboratoři pro AIDS (NRL AIDS). HIV pozitivní nález sděluje vždy ordinujícímu lékaři telefonicky a písemně odpovědný pracovník NRL AIDS, který jej také informuje o dalších postupech.Předávání výsledku vyšetřované osoběVýsledek vyšetření HIV protilátek by měl být předáván vždy osobně ordinujícím lékařem.

Předání výsledku by mělo být provázeno potestovým poradenstvím
U negativního výsledku by měla být zdůrazněna jeho limitace v případě, že vyšetření bylo provedeno dříve než za 3 týdny po rizikovém chování. Doporučí se další vyšetření za 2-3 měsíce.

HIV pozitivní výsledek musí sdělovat ošetřující lékař s dodržením pravidel přísné důvěrnosti a s pochopením pro psychický stav pacienta. Jedná se o hluboký zásah do jeho životního stylu, který je provázen některými limitacemi:
- pacient by nadále měl provozovat jen chráněný sexl měl by o svém HIV pozitivním stavu informovat svého sexuálního partnera (partnery), sám nebo prostřednictvím zdravotnického pracovníka
- nesmí darovat krev
Povinnosti HIV pozitivní osoby (včetně povinného lékařského dohledu, léčby a dalších opatření) specifikuje zákon o ochraně veřejného zdraví č. 258/2000 Sb, O ochraně veřejného zdraví, platný od 1.1. 2001.Ošetřující lékař rovněž vysvětlí HIV pozitivnímu pacientovi krátce a srozumitelně průběh infekce s tím, že při dodržování léčebného režimu má velkou šanci na mnohaletý život bez podstatných zdravotních problémů.
Důležité je dovést pacienta k tomu, aby co nejdříve vyhledal další specializované vyšetření a ošetření v některém z AIDS center pracujících při infekčních odděleních bývalých krajských nemocnic (seznam uveden)
Lékař AIDS centra poskytne HIV pozitivní osobě podrobné poučení včetně informace o léčebných režimech.

Telefonní seznam - AIDS centra
AIDS centrum Bulovka
Infekční klinika FN Bulovka Budínova 2, 180 81 Praha 8
sekretariát tel.: 02/ 66 08 27 17
ambulance tel.: 02/ 66 08 26 2902/ 66 08 27 1502/ 66 08 27 0602/ 66 08 27 032.

AIDS centrum Ústí n/Labem
Infekční oddělení Masarykova nemocnice 401 13 Ústí n/Labem    
tel.: 047/ 568 26 03047/ 568 26 003.

AIDS centrum Plzeň
Infekční klinika FN E. Beneše 13 305 99 Plzeň   
tel.: 019/ 740 22 644.

AIDS centrum Hradec Králové
Infekční klinika FN 500 05 Hradec Králové
ved. kliniky tel.: 049/ 583 22 205.

AIDS centrum České Budějovice
Infekční oddělení nemocnice B. Němcové 54 370 01 České Budějovice
sekretariát tel.: 038/ 787 46 006.

AIDS centrum Brno
Klinika infekčních chorob FN, pracoviště Bohunice Jihlavská 20 639 00 Brno
sekretariát tel.: 05/ 43 19 22 65    05/ 43 19 22 767.

AIDS centrum Ostrava
Klinika chorob infekčních a AIDS, FNsP Ulice 17. listopadu 1790 708 52 Ostrava - Poruba
sekretariát tel.: 069/ 698 34 80069/ 698 42 52

Vybrané klinické manifestace HIV/AIDS

exantém u akutní infekce HIV	aftózní ulcerace	kvasinková infekce v dutině ústní
vlasatá leukoplakie	Kaposiho sarkom v dutině ústní	Kaposiho sarkom kožní projev
Kaposiho sarkom kožní projev	zduření lymfatických uzlin	progresivní herpes labialis
progresivní perianální herpes simplex	pásový opar (herpes zoster)	wasting syndrome (kachexie)